Анестезиологам приходится исходить из того, что показания к операции у больного раком всегда являются абсолютными, поэтому даже при наличии у него выраженных расстройств, связанных с основным или сопутствующими заболеваниями, следует стремиться провести хирургическое лечение. Это согласуется с существующей современной тенденцией к расширению показаний для хирургического лечения в связи с совершенствованием анестезиологической и хирургической техники.

Больным со сниженными функциональными резервами дыхания и кровообращения, других органов и систем показаны методы анестезии, обеспечивающие адекватный операционной травме уровень анестезии и арефлексии, предотвращающие патологические реакции кровообращения в ответ на операционную травму и не оказывающие нежелательных побочных эффектов.

В последнее время общая анестезия базируется на принципе многокомпонентности, когда необходимые составляющие анестезий (выключение сознания, анестезия, арефлексия, вегетативная стабилизация, миорелаксация) достигаются комбинацией компонентов с избирательными свойствами (центральный анальгетик, транквилизатор, гипнотик, нейролептик, миорелаксант).

Существенный вклад в обеспечение анестезии и арефлексии при онкологических вмешательствах вносит регионарная анестезия, однако при больших внутриполостных операциях она может быть использована только в составе комбинированной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Значительную часть больных онкологического стационара составляют люди пожилого и старческого возраста, у которых помимо рака имеются инволютивные органические и функциональные изменения, а нередко и тяжелые сопутствующие заболевания с той или иной степенью недостаточности функций органов и систем. Следует также учитывать нарушения, развившиеся в результате предоперационной лучевой и химиотерапии. Все это диктует необходимость проведения специальных мероприятий по предоперационной коррекции нарушений в оптимальные сроки.

Современный уровень оперативного лечения, проведения лечебных и диагностических манипуляций выдвигает перед анестезиологической службой ряд задач. В первую очередь к ним необходимо отнести обеспечение безопасности и психологического комфорта больному, надежное обезболивание, предотвращение патологических реакций кровообращения, надежную проходимость дыхательных путей, уменьшение побочных эффектов и, конечно, — создание оптимальных условий для работы хирурга.

Выбор метода анестезиологического пособия обусловлен несколькими обстоятельствами:

• необходимостью согласования с пациентом метода анестезии при любой, даже небольшой, опасности для него (например, согласие на регионарную анестезию);
• возможностью снижения вредного воздействия анестетических агентов на анестезиолога и персонал операционной;
• созданием оптимальных условий для работы хирурга.

На выбор метода анестезиологического пособия оказывают влияние также следующие факторы:

• длительность операции;
• зона операции;
• необходимость релаксации;
• «полный» желудок;
• исходное состояние пациента и сопутствующая патология;
• возраст;
• постоперативная фаза: стационарная или амбулаторная. Критерий «длительность операции». При продолжительности операции до 30 мин может быть проведен масочный или внутривенный наркоз, опасность — аспирация желудочного содержимого. Увеличение продолжительности операции свыше этого срока является показанием для эндотрахеальной анестезии. Альтернатива: ларингеально-масочная и регионарная анестезия (когда это возможно).

Критерий «зона операции». Операции на органах грудной и верхнем этаже брюшной полостей выполняются в условиях эндотрахеальной анестезии или при комбинации ее с регионарной анестезией. При положении больного на животе показана интубация трахеи, альтернатива — регионарная анестезия.

Операции на нижнем этаже брюшной полости, органах малого таза и конечностях могут быть выполнены в условиях регионарной, масочной, ларингеально-масочной, эндотрахеальной и комбинированной анестезии.

Критерий «необходимость релаксации». Достаточная релаксация необходима в:

• абдоминальной хирургии;
• торакальной хирургии;
• гинекологии при абдоминальном доступе;
• урологии при абдоминальных и ретроперитонеальных вмешательствах.

Особенно надежная релаксация необходима в:

• нейрохирургии при интракраниальных вмешательствах;
• глазной хирургии.

Критерий «полный желудок». Все пациенты с «полным желудком» должны быть интубированы в условиях защиты от аспирации по правилу ведения анестезии при кишечной непроходимости. К больным с «полным желудком» относятся пациенты:

• у которых со времени последнего приема пищи прошло менее 6 ч;
• с кишечной непроходимостью;
• со стенозами верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);
• с опухолями брюшной полости больших размеров (высокое стояние диафрагмы, нарушение пассажа пищи);
• в бессознательном состоянии.

Критерий «исходное состояние и сопутствующая патология».

Ключевые моменты:

• Заболевания легких: предпочтительно использование ингаляционной или регионарной анестезии, с осторожностью вводятся все медикаменты, угнетающие дыхание (опиоиды, фентанил).
• Заболевания сердца: необходимо соблюдать осторожность при индукции анестезии, интубации трахеи, при дозировании ингаляционных анестетиков, учитывать кардиодепрессивное действие препаратов для анестезии.
• Заболевания мышц: возможно проведение операции без использования мышечных релаксантов или с минимальными дозами деполяризующих релаксантов, необходимо соблюдение осторожности при применении опиоидов.
• Заболевания печени: следует по возможности избегать применения ингаляционных анестетиков, альтернативой может служить использование нейролептаналгезии, атаралгезии и регионарной анестезии.
• Заболевания почек: так как почти все мышечные релаксанты выводятся почками, дозы их должны быть снижены, а предпочтение отдано недеполяризующим релаксантам средней продолжительности действия.

Критерий «возраст». У пожилых пациентов следует иметь в виду возможность сочетания регионарной и общей анестезии.

Критерий «постоперативная фаза — стационарная или амбулаторная». При амбулаторных операциях доминирует общая анестезия с использованием лицевой и ларингеальной масок, с применением короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и гипнотиков. Применение регионарной анестезии в амбулаторной практике дискутабельно в связи с продолжительностью действия и возможными ее побочными действиями и осложнениями.

Необходимо помнить о том, что в онкоанестезиологии дозы лекарственных препаратов должны быть снижены на 15-20%.

Операции в онкологии, как правило, отличаются большой травматичностью и длительностью, а чем обширнее и длительнее оперативное вмешательство, тем больше вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода. На фоне ограниченных функциональных возможностей организма онкологического пациента оперативное вмешательство создает экстремальные условия для деятельности всех органов и систем, а особенно сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной.

Одной из основных задач анестезиолога является обеспечение безопасности больного, находящегося в анестезии. Для этого необходима система эффективного контроля жизненно важных функций организма во время анестезии и операции. Американским обществом анестезиологов приняты стандарты интраоперационного мониторинга, которые могут дополняться по мере необходимости каждым анестезиологом.

При использовании сложных технических методов мониторинга следует учитывать показания, противопоказания, осложнения, которые могут возникнуть при их применении, а также экономическую целесообразность.

Ввиду того что состояние больного в ходе анестезии быстро меняется, присутствие анестезиолога необходимо на протяжении всего времени анестезии, несмотря на наличие мониторинга.

Следует обязательно проводить мониторинг:

• кровообращения;
• дыхания.

По показаниям применяется мониторинг:

• центральной нервной системы;
• температуры тела;
• диуреза.

Мониторинг кровообращения.

Неинвазивный мониторинг артериального давления. Абсолютные показания — общая или регионарная анестезия. Методика и частота измерения зависят от вида хирургического вмешательства и состояния больного.

Инвазивный мониторинг артериального давления показан при управляемой гипотензии, возможном значительном колебании артериального давления, необходимости мониторинга газов артериальной крови.

Электрокардиография представляет большую диагностическую ценность у всех оперируемых больных. Современные мониторы дают возможность автоматического анализа ЭКГ, в том числе сегмента ST, что позволяет диагностировать ранние признаки ишемии миокарда. По звуковому сигналу анестезиолог может распознать изменения в частоте сердечных сокращений, ритме сердца, однако работа электрохирургического оборудования ограничивает возможности интраоперационного анализа аритмий.

С целью мониторинга центрального венозного давления и обеспечения инфузионно-трансфузионной терапии осуществляется катетеризация центральных вен.

Катетеризация легочной артерии плавающим катетером Свана-Ганца позволяет определить преднагрузку левого желудочка, диагностировать воздушную эмболию, ишемию миокарда, а также получить образцы смешанной венозной крови. Существуют катетеры со встроенными электродами для регистрации внутриполостной ЭКГ и кардиостимуляции, а также с термисторами для измерения сердечного выброса. При применении этого исследования следует иметь в виду возможность таких грозных осложнений, как разрыв легочной артерии и нарушения ритма сердца.

Мониторинг дыхания.

Пульсоксиметрия является одним из стандартов обязательного интраоперационного мониторинга, а тем более у онкологических пациентов пожилого возраста при ограниченных функциональных возможностях. Пульсоксиметрия предназначена для неинвазивного измерения насыщения периферической крови кислородом, оценки перфузии тканей (по амплитуде пульса) и измерения частоты сердечных сокращений. Это метод позволяет быстро распознать развивающуюся гипоксию и оценить адекватность доставки кислорода жизненно важным органам, а в послеоперационном периоде — контролировать развитие гиповентиляции, ателектазов и бронхоспазма.

Капнография дает возможность осуществить мониторинг дыхания, кровообращения и герметичности дыхательного контура. Метод позволяет быстро и точно диагностировать ошибочную интубацию пищевода, перегиб эндотрахеальной трубки или другого воздуховода, а также негерметичность дыхательного контура.

Другие виды мониторинга.

Интраоперационный мониторинг центральной нервной системы (электроэнцефалография, вызванные потенциалы) проводят при вмешательствах с риском повреждения ЦНС (опухоль головного мозга, аневризма аорты, каротидная эндартерэктомия и т.д.), при использовании управляемой гипотензии, аппарата искусственного кровообращения для оценки адекватности оксигенации головного мозга.

Мониторинг температуры тела желателен при длительных операциях под общей анестезией и обязателен при проведении сеансов общей гипертермии при комплексном лечении онкологических больных.

Мониторинг диуреза позволяет косвенно оценить состояние почек, системы кровообращения, водного баланса и объема циркулирующей крови.