Торакальная некардиальная онкохирургия в последнее время получила большое развитие. Среди показаний к анестезии в торакальной хирургии наряду с операциями по поводу новообразований трахеи, легких, пищевода и средостения значатся такие инвазивные вмешательства, как открытая биопсия легкого, бронхо-, торако-, медиастиноскопия.

Предоперационный период. Перед любым вмешательством на органах грудной полости следует стремиться посредством различных терапевтических мероприятий достичь компенсации нарушенных функций и объективизировать эффект (спирометрия, показатели газов крови).

Интраоперационный период

Мониторинг:

• пульсоксиметрия;
• капнометрия;
• измерение АД (желательно инвазивное);
• контроль газового состава крови;
• контроль центрального венозного давления;
• по показаниям (легочная гипертензия, легочное сердце, дисфункция левого желудочка) — катетеризация легочной артерии.

Индукция анестезии осуществляется после преоксигенации в течение 1-2 мин. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента, чаще всего применяют барбитураты. Интубацию трахеи осуществляют после введения деполяризующих или недеполяризующих релаксантов.

Поддержание анестезии. Наибольшее распространение в торакальной хирургии получила многокомпонентная сбалансированная анестезия в условиях ИВЛ с использованием ингаляционных анестетиков, а также ее сочетание с регионарной анестезией как с целью уменьшения медикаментозной нагрузки на организм больного, так и с целью послеоперационной анальгезии.

Первоочередная задача торакальной анестезиологии — предупреждение обтурации дыхательных путей: отделяемое должно задерживаться в пораженном участке легкого или быстро удаляться из трахеобронхиального дерева. Достичь этого можно следующими путями:

1. определенным положением больного на столе;
2. аспирацией содержимого из бронхов;
3. отграничением легкого с помощью блокаторов или раздельной интубацией бронхов.

Инфузия чрезмерного количества жидкости во время операции сопряжена с риском отека легкого, поэтому должны восполняться минимальные потребности и кровбпотеря.

Однолегочная ИВЛ опасна из-за выраженного внутрилегочного шунтирования крови справа налево и развивающейся в связи с этим гипоксемии. Известно, что частота послеоперационных осложнений зависит от длительности однолегочной вентиляции, поэтому она должна применяться максимально короткое время. Здесь необходимы пульсоксиметрия, капнометрия и контроль газового состава крови (желательно артериальной) в динамике. При нарастании гипоксемии рекомендуются инсуффляция кислорода в спавшееся легкое, применение режима положительного давления в конце выдоха, контроль положения эндотрахеальной трубки и предупреждение ее обструкции и др. При развитии устойчивой гипоксемии — переход на двулегочную ИВЛ.

Альтернативой однолегочной ИВЛ служат апнейстическая оксигенация (инсуффляция чистого кислорода) и высокочастотная струйная ИВЛ. При высокочастотной струйной ИВЛ подача низкого дыхательного объема по катетеру, который проводится через интубационную трубку, обеспечивает полноценную вентиляцию при уменьшении экскурсии легкого. Высокочастотная ИВЛ осуществляется в условиях внутривенной анестезии короткодействующими анестетиками и анальгетиками (чаще всего пропофолом или калипсолом в сочетании с фентанилом) на фоне миорелаксации. Существует опасность баротравмы и развития пневмоторакса, поэтому необходим постоянный мониторинг дыхания и кровообращения.

После ушивания трахеи и бронхов герметичность швов проверяют путем увеличения давления в дыхательном контуре до 30 см вод.ст. Таким же образом расправляют легкое перед закрытием плевральной полости, затем плевральные дренажи (если они имеются) подсоединяют к отсосу.

Экстубация проводится после полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания (контроль газового состава крови!), кашлевого рефлекса и предварительной санации трахео-бронхиального дерева.

В ближайшем послеоперационном периоде к наиболее тяжелым осложнениям относят: срыв лигатуры с легочных сосудов с развитием массивного кровотечения, острую дислокацию сердца при неушитом дефекте перикарда, несостоятельность шва бронха и др.

В послеоперационном периоде в бронхиальном дереве и легких скапливается большое количество секрета, что обусловлено в том числе и угнетением кашлевого рефлекса. Это содействует возникновению непроходимости бронхиол и бронхов и при соответствующих условиях может привести к образованию ателектазов, поэтому необходимо стремиться к раннему восстановлению двигательной активности пациентов, к стимуляции эффективного кашля. Профилактика острой дыхательной недостаточности состоит в улучшении дренажной функции легких: стимуляции кашлевого рефлекса, поддержании достаточной гидратации организма, нормализации ионного и кислотно-основного равновесия, эффективного увлажнения дыхательной смеси, использования аэрозольтерапии и трахеальных инстилляций. Эти мероприятия особенно эффективны при полноценном обезболивании.

Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками у рассматриваемого контингента больных само по себе может явиться причиной осложнений (гиповентиляция легких, пневмония, ателектазы, нарушение моторики кишечника, вторичные сердечно-сосудистые нарушения). Предпочтение отдается длительной эпидуральной анестезии при условии постоянного контроля за больным ввиду возможного угнетения дыхания. С целью повышения эффективности и безопасности обезболивания в основу схемы обезболивания могут быть включены ненаркотические анальгетики периферического и центрального действия (диклофенак, кетанов, кетонал, трамал, трамадол).

Анестезия при торакоскопии. Особенность ее заключается в использовании двухпросветных трубок с возможностью однолегочной вентиляции, анестезия проводится так же, как обычно при кратковременных вмешательствах. В связи с возможностью повреждения легкого после вмешательства выполняется рентгенография органов грудной клетки.

Анестезия при медиастиноскопии. В связи со сдавлением сосудов возможны нарушения сердечного ритма, существует опасность кровотечения, пневмоторакс, повреждения возвратного нерва. Желательны интубация армированной трубкой, широкопросветный венозный доступ. Пульсоксиметрия и измерение АД осуществляются на левой руке (для сравнения можно произвести измерение на правой руке: для своевременного распознавания компрессии сосудов у пациентов категории риска).

Операции на пищеводе имеют особенности, которые связаны с рядом факторов.

1. Нарушение питания в связи со стенозом, способствующим развитию дисфагии. Это приводит к дегидратации, гипопротеинемии, дефициту энергетического материала, снижению ОЦК. В результате развиваются метаболический ацидоз, компенсаторный спазм периферических сосудов, нарушение кровотока, гипоксия тканей, ухудшаются реологические свойства крови.
2. Большой объем и травматичность операции. Резекция средней трети пищевода или экстирпация проводится комбинированным доступом для мобилизации трансплантата при пластике пищевода. Травматичность операции возрастает при удалении параэзофагеальной клетчатки, при одномоментной пластике пищевода.
3. Кровопотеря. Часто операции на пищеводе сопровождаются значительной (15% ОЦК и более) кровопотерей, которая увеличивается при удалении паратрахеальной и параэзофагеальной клетчатки, при подготовке канала для предгрудинной пластики.
4. Травма легочной ткани. В результате хирургических манипуляций (рассечение спаек, удаление клетчатки) травмируется ткань легкого, вследствие чего возрастает опасность развития в нем воспалительных процессов.
5. Большая продолжительность операции. Нарушение процессов микроциркуляции крови впоследствии может вести к тромбозам и эмболиям.

Совокупность этих особенностей определяет необходимость тщательной подготовки больных к предстоящей операции. Сущность мероприятий заключается в коррекции гипопротеинемии, электролитного баланса, ОЦК, реологических свойств крови, санации трахеобронхиального дерева, полости рта, бактериологическом контроле мокроты и материала из зева, контроле суточного диуреза.

Операции на пищеводе выполняются в условиях эндотрахеальной анестезии с использованием ингаляционных анестетиков, нейролептаналгезии или атаралгезии в зависимости от общего состояния и гемодинамического статуса пациента, но чаще всего в пониженных дозировках. Возможно также применение эпидуральной анестезии в условиях ИВЛ. При вскрытии двух полостей (плевральной и брюшной) и при необходимости однолегочной анестезии может потребоваться интубация двухпросветной трубкой. Во время анестезии проблемы могут быть связаны с однолегочной интубацией и манипуляциями в зоне средостения (нарушения ритма сердца, нестабильная гемодинамика при сдавлении верхней полой вены). Необходимы мониторинг ЭКГ, ЦВД, инвазивное измерение АД с контролем газового состава артериальной крови и других лабораторных параметров, контроль диуреза.