Разное
Анестезия и реанимация в хирургии опухолей грудной полости |
Предоперационный период. Перед любым вмешательством на органах грудной полости следует стремиться посредством различных терапевтических мероприятий достичь компенсации нарушенных функций и объективизировать эффект (спирометрия, показатели газов крови). Интраоперационный период Мониторинг:
Индукция анестезии осуществляется после преоксигенации в течение 1-2 мин. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента, чаще всего применяют барбитураты. Интубацию трахеи осуществляют после введения деполяризующих или недеполяризующих релаксантов. Поддержание анестезии. Наибольшее распространение в торакальной хирургии получила многокомпонентная сбалансированная анестезия в условиях ИВЛ с использованием ингаляционных анестетиков, а также ее сочетание с регионарной анестезией как с целью уменьшения медикаментозной нагрузки на организм больного, так и с целью послеоперационной анальгезии. Первоочередная задача торакальной анестезиологии — предупреждение обтурации дыхательных путей: отделяемое должно задерживаться в пораженном участке легкого или быстро удаляться из трахеобронхиального дерева. Достичь этого можно следующими путями:
Инфузия чрезмерного количества жидкости во время операции сопряжена с риском отека легкого, поэтому должны восполняться минимальные потребности и кровбпотеря. Однолегочная ИВЛ опасна из-за выраженного внутрилегочного шунтирования крови справа налево и развивающейся в связи с этим гипоксемии. Известно, что частота послеоперационных осложнений зависит от длительности однолегочной вентиляции, поэтому она должна применяться максимально короткое время. Здесь необходимы пульсоксиметрия, капнометрия и контроль газового состава крови (желательно артериальной) в динамике. При нарастании гипоксемии рекомендуются инсуффляция кислорода в спавшееся легкое, применение режима положительного давления в конце выдоха, контроль положения эндотрахеальной трубки и предупреждение ее обструкции и др. При развитии устойчивой гипоксемии — переход на двулегочную ИВЛ. Альтернативой однолегочной ИВЛ служат апнейстическая оксигенация (инсуффляция чистого кислорода) и высокочастотная струйная ИВЛ. При высокочастотной струйной ИВЛ подача низкого дыхательного объема по катетеру, который проводится через интубационную трубку, обеспечивает полноценную вентиляцию при уменьшении экскурсии легкого. Высокочастотная ИВЛ осуществляется в условиях внутривенной анестезии короткодействующими анестетиками и анальгетиками (чаще всего пропофолом или калипсолом в сочетании с фентанилом) на фоне миорелаксации. Существует опасность баротравмы и развития пневмоторакса, поэтому необходим постоянный мониторинг дыхания и кровообращения. После ушивания трахеи и бронхов герметичность швов проверяют путем увеличения давления в дыхательном контуре до 30 см вод.ст. Таким же образом расправляют легкое перед закрытием плевральной полости, затем плевральные дренажи (если они имеются) подсоединяют к отсосу. Экстубация проводится после полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания (контроль газового состава крови!), кашлевого рефлекса и предварительной санации трахео-бронхиального дерева. В ближайшем послеоперационном периоде к наиболее тяжелым осложнениям относят: срыв лигатуры с легочных сосудов с развитием массивного кровотечения, острую дислокацию сердца при неушитом дефекте перикарда, несостоятельность шва бронха и др. В послеоперационном периоде в бронхиальном дереве и легких скапливается большое количество секрета, что обусловлено в том числе и угнетением кашлевого рефлекса. Это содействует возникновению непроходимости бронхиол и бронхов и при соответствующих условиях может привести к образованию ателектазов, поэтому необходимо стремиться к раннему восстановлению двигательной активности пациентов, к стимуляции эффективного кашля. Профилактика острой дыхательной недостаточности состоит в улучшении дренажной функции легких: стимуляции кашлевого рефлекса, поддержании достаточной гидратации организма, нормализации ионного и кислотно-основного равновесия, эффективного увлажнения дыхательной смеси, использования аэрозольтерапии и трахеальных инстилляций. Эти мероприятия особенно эффективны при полноценном обезболивании. Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками у рассматриваемого контингента больных само по себе может явиться причиной осложнений (гиповентиляция легких, пневмония, ателектазы, нарушение моторики кишечника, вторичные сердечно-сосудистые нарушения). Предпочтение отдается длительной эпидуральной анестезии при условии постоянного контроля за больным ввиду возможного угнетения дыхания. С целью повышения эффективности и безопасности обезболивания в основу схемы обезболивания могут быть включены ненаркотические анальгетики периферического и центрального действия (диклофенак, кетанов, кетонал, трамал, трамадол). Анестезия при торакоскопии. Особенность ее заключается в использовании двухпросветных трубок с возможностью однолегочной вентиляции, анестезия проводится так же, как обычно при кратковременных вмешательствах. В связи с возможностью повреждения легкого после вмешательства выполняется рентгенография органов грудной клетки. Анестезия при медиастиноскопии. В связи со сдавлением сосудов возможны нарушения сердечного ритма, существует опасность кровотечения, пневмоторакс, повреждения возвратного нерва. Желательны интубация армированной трубкой, широкопросветный венозный доступ. Пульсоксиметрия и измерение АД осуществляются на левой руке (для сравнения можно произвести измерение на правой руке: для своевременного распознавания компрессии сосудов у пациентов категории риска). Операции на пищеводе имеют особенности, которые связаны с рядом факторов.
Совокупность этих особенностей определяет необходимость тщательной подготовки больных к предстоящей операции. Сущность мероприятий заключается в коррекции гипопротеинемии, электролитного баланса, ОЦК, реологических свойств крови, санации трахеобронхиального дерева, полости рта, бактериологическом контроле мокроты и материала из зева, контроле суточного диуреза. Операции на пищеводе выполняются в условиях эндотрахеальной анестезии с использованием ингаляционных анестетиков, нейролептаналгезии или атаралгезии в зависимости от общего состояния и гемодинамического статуса пациента, но чаще всего в пониженных дозировках. Возможно также применение эпидуральной анестезии в условиях ИВЛ. При вскрытии двух полостей (плевральной и брюшной) и при необходимости однолегочной анестезии может потребоваться интубация двухпросветной трубкой. Во время анестезии проблемы могут быть связаны с однолегочной интубацией и манипуляциями в зоне средостения (нарушения ритма сердца, нестабильная гемодинамика при сдавлении верхней полой вены). Необходимы мониторинг ЭКГ, ЦВД, инвазивное измерение АД с контролем газового состава артериальной крови и других лабораторных параметров, контроль диуреза.
|