Поздняя меланома
(19 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 19
ХудшийЛучший 

В группу "Поздняя меланома" могут быть отнесены больные с IV стадией заболевания (любая рТ, в том числе рТ0, любая N, М1) и с так называемой вторичной меланомой, то есть с рецидивами и/или метастазами после ранее проведенного радикального лечения.

IV стадия. Она включает в себя, как известно, два варианта распространенности процесса в зависимости от характеристики критерия М: 1) М1а — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатическом узле(ах) за пределами регионарной зоны; 2) М1б — органные, или висцеральные, метастазы.

 

Табл. 1. Сравнительные клинико-анатомические данные о частоте метастазирования меланом (данные McDonald, цит. по М. М. Нивинской, 1970)

Локализация метастазов

Число больных

Обнаружены клинически

Число больных

Не обнаружены клинически

Всего

Лимфатические узлы

47

10

57

Легкие

35

20

55

Плевра

23

23

Печень

25

19

44

Мозг

21

9

30

Подкожные узлы

24

3

27

Кожа

13

4

17

Кости

14

3

17

Сердце

8

25

33

Брюшная полость

9

14

23

Грудная клетка

4

1

5

Надпочечники

1

38

39

Поджелудочная железа

2

21

23

Почки

1

22

23

Селезенка

20

21

Костный мозг

5

5

Мочевой пузырь

1

4

5

Мочеточник

1

1

Желчный пузырь

1

3

4

Желудок

6

6

Щитовидная железа

1

5

6

Яичник

1

11

12

Матка

2

2

Шейка матки

1

1

Предстательная железа

1

1

2

Яички

2

2

Околоушная железа

1

1

2

Всего

211

274

485

 

Меланома отличается крайне высокой степенью злокачественности и необычно большой энергией метастазирования. При этом метастазами меланомы могут поражаться любые органы и ткани. Весьма показательны в этом отношении уникальные данные (табл. 1), которые иллюстрируют обширность метастазирования меланомы, трудности прижизненного распознавания метастазов, локализующихся в ряде органов — надпочечниках, почках, поджелудочной железе, селезенке, яичниках и др. Приведенные сведения базируются на солидном материале: 913 больных меланомой, лечившихся в университетской клинике Техаса; 78 из их числа умерли, на секции у них выявлено 485 метастазов. Как следует из табл. 13, 43,5% метастазов диагностировано при жизни, а 56,5% — только на вскрытии. Надо заметить, что некоторые исследователи описывают редкие случаи метастатического поражения верхней челюсти, языка, гипофиза, конского хвоста спинного мозга, стенки трахеи, стенки бронхов, уретры, головки полового члена и др. Следовательно, вероятность ошибочной диагностики при метастазах меланомы высока. Внедрение современных способов исследования, в том числе интраскопических методов, несомненно, позволяет повысить точность прижизненного распознавания органных метастазов.

Метастазирование меланом происходит лимфогенным, гематогенным или смешанным, лимфо-гематогенным, путями. При этом метастазы могут быть: а) проявлением распространенности процесса, б) первым обращающим на себя внимание признаком заболевания, в) единственным проявлением заболевания — при клинически невыявленном первичном опухолевом очаге.

Различают несколько типов метастазирования: кожный (подкожный), кожный и в лимфатические узлы, висцеральный, органный.

Кожный (подкожный) тип метастазирования отличается рядом характерных форм: сателлитная (мелкие множественные высыпания), узловая (множественные подкожные узлы, едва пальпирующиеся или достигающие 2—4 см), рожеподобная (отечная синевато-красная кожа в окружности опухоли), тромбофлебитоподобная (радиально распространяющиеся болезненные уплотнения с гиперемией кожи вокруг и расширенными поверхностными венами).

Сочетанное метастатическое поражение кожи (диссеминация) и лимфатических узлов чаще наблюдается при локализации первичного очага на коже нижних конечностей и туловища. Метастазы в лимфатических узлах могут быть большими, обширными, кожа над ними приобретает синюю или черную окраску, поверхность изъязвляется.

Висцеральному, органному типу метастазирования свойственно наиболее частое поражение печени, легких, мозга, надпочечников, почек, лимфатических узлов в брюшной полости, костей. Вначале, как правило, поражаются регионарные лимфатические узлы и в значительном числе случаев имеются внутрикожные метастазы. Ряд онкологов отмечает определенную цикличность в метастазировании, характеризующуюся сменяющимися периодами временной стабилизации и нового бурного метастазирования. При этом первичный очаг меланомы может частично или полностью регрессировать — так называемая спонтанная регрессия. По данным ряда авторов, у 2% больных с метастазами меланомы первичный очаг остается невыявленным. По мнению других авторов, этот процент более высок, достигая 5,7% у мужчин и 2,5% у женщин. По данным НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, среди 1914 больных меланомой кожи у 38 (1,9%) были диагностированы метастазы в периферических лимфатических узлах и внутренних органах без клинически выявленной первичной опухоли. Клиническое отсутствие первичной опухоли может объясняться ее спонтанной регрессией и, возможно, микроскопическими размерами.

Гематогенные метастазы, как правило, бывают множественными. Сроки от появления первого признака заболевания до начала метастазирования различны. В литературе принято считать, что этот срок составляет 2 года, однако метастазы могут выявляться и через 10—20 лет. Есть мнение, что у 5% больных можно ожидать первых признаков метастазирования через 7—8 лет.

Прогноз при наличии гематогенных метастазов плохой. Имеют значение локализация метастазов и число пораженных областей. С. М. Balch et al. изучили этот вопрос специально в серии из 200 больных, страдавших меланомой в IV стадии. В большинстве случаев (59%) первой зоной метастатического поражения были кожа, подкожная клетчатка и отдаленные лимфатические узлы. Медиана времени жизни составила у этих пациентов семь месяцев, только 25% больных пережили один год. Другими зонами поражения метастазами были легкие (36%), головной мозг, печень и кости. Выживаемость этих больных была очень плохой и составила 2—6 мес, только у 8—10% больных она достигла одного года. Больные с двумя и больше зонами отдаленного метастазирования имели меньшие показатели выживаемости, чем пациенты с единственной областью поражения метастазами. Одногодичная выживаемость больных с единственной зоной поражения метастазами составила 36%, с двумя — 13%; при трех и более таких зонах отдаленного метастазирования ни один больной не пережил года.

При анализе клинико-морфологических данных 192 больных меланомой с метастазами в лимфатических узлах и коже оказалось, что большинство пациентов погибло в первые два года от момента обнаружения метастазирования; однако 3,6% больных пережили все же пятилетний рубеж. Исследование данных о 112 больных с метастазами в легких, лимфатических узлах средостения и плевре позволило сделать вывод, что метастазы возникают преимущественно в первые два года после лечения, но не исключена возможность их появления в сроки 3—5 лет от начала болезни. В группе из 77 умерших пациентов прослежена продолжительность жизни от момента выявления специфических рентгеновских изменений в легких до даты смерти; оказалось, что в течение первого года погибло 69 (89,6%) и второго — 8 (10,4%) больных. Метастазы в легких могут протекать бессимптомно. Для уточнения и раннего выявления легочных метастазов рекомендуют производить планомерный динамический контроль вне зависимости от состояния и самочувствия больного. Что касается метастатического поражения костей, то, они встретились у 38 больных, причем ни разу не были изолированными и выявлялись на фоне генерализации процесса с одновременным специфическим поражением кожи, лимфатических узлов и ряда висцеральных органов. Вместе с тем следует учесть, что костные метастазы могут выступать и первым признаком заболевания, служащим поводом для обращения в медицинское, в частности онкологическое, учреждение. По данным литературы, частота костных метастазов при меланоме варьирует в очень широких пределах — от 2 до 28,8% прижизненно и до 1—44% на патологоанатомическом материале. По частоте поражения на первом месте стоит позвоночник, затем следуют ребра, кости черепа, бедренные, кости грудины, таза, лопатки. Подавляющее большинство исследователей считает, что меланоме свойственны преимущественное поражение плоских и губчатых костей, богатых хорошо кровоснабжаемым костным мозгом. Однако могут вовлекаться в патологический процесс и трубчатые кости в области диафиза или метафиза, причем иногда выявляют определенные признаки экспансивного роста («вздутие» кости), а быстрый прогрессирующий характер деструкции обусловливает возможность возникновения патологических переломов. Продолжительность жизни больных при метастатическом поражении костей скелета исчисляют месяцами — из-за быстрого роста такого вида поражения и сочетанного специфического поражения других органов и тканей.

Приведенные данные, касающиеся метастазирования меланомы, имеют не только познавательное, но и существенное практическое значение, поскольку вопросы успешного лечения таких форм меланомы в последние одно-два десятилетия стали реальными, но требуют еще глубокого изучения.

Вторичная меланома. В эту, к сожалению, не столь уж редкую группу входят больные с рецидивами и/или метастазами меланомы после ранее проведенного радикального (хирургического, комбинированного или комплексного) лечения. Предложено много классификаций вторичной меланомы, учитывающих вариант течения метастатического периода, отдаленность рецидива от послеоперационного рубца, зоны метастатического поражения, количество очагов поражения и др.

В ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН предложили и используют следующую классификацию течения вторичной меланомы:

Вариант А (рецидив и внутрикожные метастазы):

A1 — рецидив меланомы

А2 — рецидив и внутрикожные метастазы

А3 — рецидив, внутрикожные и регионарные метастазы

А4 — внутрикожные метастазы

Вариант В (регионарный тип метастазирования):

В 1 — регионарные метастазы

В2 — регионарные метастазы и рецидив

В3 — регионарные и внутрикожные метастазы

Вариант С (гематогенный тип метастазирования)

С 1 — регионарные и внутрикожные метастазы и отек конечности С2 — регионарные и внутрикожные метастазы, рецидив и отдаленные метастазы

С3 — отдаленные метастазы (внутрикожные и висцеральные)

С4 — метастазы в лимфатических узлах противоположной стороны и отдаленных лимфатических узлах

Средняя продолжительность жизни больных при А-варианте метастазирования превышает 3 года, при В-варианте — около 2 лет, при С-варианте — около 1 мес. По данным исследования 297 больных, леченных в клинике ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, пятилетняя выживаемость при лечении вторичной меланомы А-ва-рианта составила 29%, В-варианта — 16%, при С-варианте положительных результатов не получено.

В работе V. T. Lee предлагают более простую четырехвариантную классификацию вторичной меланомы:

Тип А — все локальные рецидивы, прилегающие к послеоперационному рубцу

Тип В — сателлиты, включая внутрикожные и подкожные метастазы, расположенные вдоль отводящих лимфатических сосудов

Тип С — метастазы в регионарных лимфатических узлах, сюда же относятся сочетания типов В и С

Тип D — отдаленные или висцеральные метастазы

При опухолях туловища пятилетняя выживаемость больных с вторичной меланомой А-типа составила 10%, В-типа — 16, С-типа —12%, а при опухолях конечностей — соответственно 20, 16 и 17%. При вторичной меланоме D-типа пятилетняя выживаемость оказалась равной 2—5%.

 
мурашки сайт|постельное белье сатин купить в магазина|импланты зубов